שאלון הורים

שאלון הורים

שאלון להורים של מועמד לאבחון / לטיפול במרכז הטיפולי "ניצן"


תודה שפנית/ם למרכז הטיפולי ניצן.


המרכז הטיפולי שייך לעמותת ניצן חיפה ופועל במתכונת רב צוותית.
המרכז מספק שרותי אבחון וטיפול לילדים מגילאי 3 ועד תום ביה"ס יסודי, בעלי איחור התפתחותי, הפרעת קשב וריכוז, חשד ללקות למידה או לקות למידה.
הצוות כולל: מרפאות בעיסוק, מורה להוראה מתקנת, קלינאיות תקשורת, מטפלות רגשיות – פסיכולוגית ותרפיסטיות באמצעות הבעה ויצירה.
הצוות המקצועי רואה חשיבות גבוהה בשיתוף ההורים בתהליך הטיפולי. ההורה נמצא בחדר במהלך הטיפול הפרטני, הוא לוקח חלק אקטיבי בקביעת מטרות הטיפול ושותף לתהליך הטיפולי. בנוסף, בתחילת התהליך הטיפולי ובהתאם לצורך, מתקיימות שיחות טיפוליות בין המטפל להורים למטרת בדיקת הציפיות, תאומן ותכנון מטרות טיפול להמשך. השיחות הינן חלק מטיפול ומחויבות בהתחייבות/תשלום.
כיוון שאנו מאמינים בעבודה משותפת עמכם ההורים, מצ"ב שאלון אותו הנכם מתבקשים למלא (המשלים את השאלון שמולא על ידיכם עבור התפתחות הילד), זאת על-מנת לסייע לנו להכיר את ילדכם לפני המפגש הראשון עימו.
ככל שהמידע יהיה מקיף ומעמיק יותר, כך תהליך ההערכה יהיה יעיל יותר.
הפרטים שימסרו על ידיכם חסויים ולא מועברים לאף גורם ללא הסכמתכם וחתימתכם.

1. לשאלון יש לצרף: שאלון גננת/ מורה + הפניית רופא+ סכומי טיפול וסכומים רפואיים.
שאר החומר ילקח מהנתונים השמורים במערכת הממוחשבת של התפתחות הילד של מכבי.

2. השאלון ישלח במערכת האינטרנטית בתם מילויו. הפניית רופא, סיכומי טיפול וטפסים נוספים יש להעביר במייל nitzan03@actcom.co.il או בפקס: 04-8722899
או לשלוח באמצעות הדואר לכתובת:
ניצן חיפה – המרכז הטיפולי
ת.ד. 499
ק.חיים מיקוד 2610106

3. בתחילת התהליך הטיפולי תימסר המחאת פקדון ע"ס 360₪ לפקודת "ניצן חיפה" ללא ציון תאריך. ההמחאה משמשת כהמחאת ערבון על תשלום הטיפול ותוחזר בתם התהליך הטיפולי.

באחריות ההורים לבדוק מול קופות החולים את כמות הטיפולים לה זכאי ילדכם ואת גובה ההשתתפות העצמית. (עפ"י הביטוח בו מבוטח, גילו, אבחנתו). במידה ומסתיימת הזכאות, הטיפול ישולם ישירות למרכז הטיפולי בתעריף המלא.

4. תהליך ההמתנה מתחיל עם הגעתם של השאלונים, הפניית הרופא, והטפסים הנוספים אלינו.
* ככל שקיימת נכונות לשעת טיפול מוקדמת יותר(בוקר/צהריים מוקדמים), תהליך ההמתנה קצר יותר. בשאלות נוספות ניתן לפנות למרכז הטיפולי : 8722145 – 04

בברכה ותודה על שיתוף הפעולה,
צוות מרכז טיפולי ניצן
טלי דן רם-און
מנהלת המרכז

א. פרטים אישיים


 

1. הילד/ה:


2. פרטי המשפחה


3. הפניה


ב. רקע כללי


1. מעברו/ה- הסטוריה רפואית


2.מעברו/ה – הסטוריה התפתחותית


3. כיום


ג.המסגרת החינוכית


בגן הילדים:


אנא צרפו דו"ח גננת על תפקודו בגן.

בבית הספר:


אנא צרפו דו"ח מחנכת/ מורה טיפולית על תפקודו בבית הספר.

ד. הטיפול


אישור שליחה:


באם יש בידיכם ממצאים מאבחונים שערכתם לילדכם או סיכומי טיפול, אנא צרפו העתק.
מידע זה יסייע לנו להכיר את ילדך ויאפשר הערכת הצרכים .

תודה על שיתוף הפעולה!