שאלון xxשאלון להורים של מועמד לאבחון / לטיפול במרכז הטיפולי "ניצן"Date MM סלאש DD סלאש YYYY תודה שפנית/ם למרכז הטיפולי ניצן. המרכז הטיפולי שייך לעמותת ניצן חיפה ופועל במתכונת רב צוותית. המרכז מספק שרותי אבחון וטיפול לילדים מגילאי 3 ועד תום ביה"ס יסודי, בעלי איחור התפתחותי, הפרעת קשב וריכוז, חשד ללקות למידה או לקות למידה. הצוות כולל: מרפאות בעיסוק, מורה להוראה מתקנת, קלינאיות תקשורת, מטפלות רגשיות - פסיכולוגית ותרפיסטיות באמצעות הבעה ויצירה. הצוות המקצועי רואה חשיבות גבוהה בשיתוף ההורים בתהליך הטיפולי. ההורה נמצא בחדר במהלך הטיפול הפרטני, הוא לוקח חלק אקטיבי בקביעת מטרות הטיפול ושותף לתהליך הטיפולי. בנוסף, בתחילת התהליך הטיפולי ובהתאם לצורך, מתקיימות שיחות טיפוליות בין המטפל להורים למטרת בדיקת הציפיות, תאומן ותכנון מטרות טיפול להמשך. השיחות הינן חלק מטיפול ומחויבות בהתחייבות/תשלום. כיוון שאנו מאמינים בעבודה משותפת עמכם ההורים, מצ"ב שאלון אותו הנכם מתבקשים למלא (המשלים את השאלון שמולא על ידיכם עבור התפתחות הילד), זאת על-מנת לסייע לנו להכיר את ילדכם לפני המפגש הראשון עימו. ככל שהמידע יהיה מקיף ומעמיק יותר, כך תהליך ההערכה יהיה יעיל יותר. הפרטים שימסרו על ידיכם חסויים ולא מועברים לאף גורם ללא הסכמתכם וחתימתכם. 1. לשאלון יש לצרף: שאלון גננת/ מורה + הפניית רופא+ סכומי טיפול וסכומים רפואיים. שאר החומר ילקח מהנתונים השמורים במערכת הממוחשבת של התפתחות הילד של מכבי. 2. השאלון ישלח במערכת האינטרנטית בתם מילויו. הפניית רופא, סיכומי טיפול וטפסים נוספים יש להעביר במייל nitzan03@actcom.co.il או בפקס: 04-8722899 או לשלוח באמצעות הדואר לכתובת: ניצן חיפה – המרכז הטיפולי ת.ד. 499 ק.חיים מיקוד 2610106 3. בתחילת התהליך הטיפולי תימסר המחאת פקדון ע"ס 360₪ לפקודת "ניצן חיפה" ללא ציון תאריך. ההמחאה משמשת כהמחאת ערבון על תשלום הטיפול ותוחזר בתם התהליך הטיפולי. באחריות ההורים לבדוק מול קופות החולים את כמות הטיפולים לה זכאי ילדכם ואת גובה ההשתתפות העצמית. (עפ"י הביטוח בו מבוטח, גילו, אבחנתו). במידה ומסתיימת הזכאות, הטיפול ישולם ישירות למרכז הטיפולי בתעריף המלא. 4. תהליך ההמתנה מתחיל עם הגעתם של השאלונים, הפניית הרופא, והטפסים הנוספים אלינו. * ככל שקיימת נכונות לשעת טיפול מוקדמת יותר(בוקר/צהריים מוקדמים), תהליך ההמתנה קצר יותר. בשאלות נוספות ניתן לפנות למרכז הטיפולי : 8722145 – 04 בברכה ותודה על שיתוף הפעולה, צוות מרכז טיפולי ניצן טלי דן רם-און מנהלת המרכזא. פרטים אישיים:1. הילד/ה:שם הילד*שם משפחה*ת.ז.תאריך לידה DD סלאש MM סלאש YYYY גילמין זכר נקבהארץ לידהכתובתהישובמיקודטלפון בביתשם הגן / שם בית-הספרכתההשתייכות לקופ"ח2. פרטי המשפחההורה 1גילארץ לידההשכלהמקצועעיסוקמקום עבודהטלפון עבודהטלפון ניידהורה 2גילארץ לידההשכלהמקצועעיסוקמקום עבודהטלפון עבודהטלפון ניידמצב משפחתי של ההוריםילדים נוספים במשפחה וגילםדמויות נוספות הגרות בביתכםדמויות משמעותיות לילד/ה ושעות השהות המשותפותשפות הדיבור בביתעם מי משוחח הילד בשפה הנוספת לעברית?כתובת מייל 3. הפניהפניה לטיפול בתחום ריפוי בעיסוק ריפוי בדיבור טיפול רגשי-פסיכולוגי טיפול רגשי-תרפיה באמצעות הבעה ויצירה הוראה מתקנת קבוצה חברתית-תפקודית קבוצת הכנה לכתה א' קבוצה מוטוריקה עדינה והכנה לכתיבה קבוצת תפקודים ניהוליים (התארגנות ותכנון) אחרתחום/ים אחר/ים - פרטהגורם המפנה לאבחון/לטיפולתפקידומועד ההפניהסיבת ההפניהב. רקע כללי1. מעברו/ה- הסטוריה רפואיתהיסטוריה של ההריון והלידה (טיפולים לקראת או בזמן ההריון, משך ההריון, סוג הלידה, אפגר, משקל, תופעה ראשונית לאחר הלידה – בכי/כחלון/אי שקט/נשימה)האם סבל/ה מבעיות בריאותיות כלשהן או סובל כיום?האם נוטל תרופות ? ממתי?האם עבר/ה בדיקת ראיה ושמיעה, מתי ומהם הממצאים?2.מעברו/ה - הסטוריה התפתחותיתתאר/י איזה תינוק/ת היה/היתה (רגוע/ה, בכיין/ית, חייכן/נית, פסיבי/ת, אקטיבי/ת, נוטה לרגוז ועוד)ההתפתחות המוטורית (ציין/ני גיל ואופן ההתהפכות, הזחילה, הישיבה, העמידה, ההליכה)ההתפתחות השפתית: הופעת מילים בודדות בגילהופעת צירופי מילים (כמו: אבא בא, הנה אוטו) בגילשיחה חופשית בגילהאם היו בעיות בהבנת השפה?התפתחות השפה הייתה תקינה ואחר כך חלה נסיגה: כן / לא, פרטהאם הדיבור היה מובן כמצופה לגילו: כן / לא פרטהאם הילד גמגם כן/לא פרטההתפתחות החברתית (האם רכש/ה חברים בגן, בשכונה, מאיזה גיל?)אכילה: האם ינק/ה, מעבר מנוזל למוצק, האם היו קשיים באכילה?כיום: האם אוכל/ת ארוחות מסודרות, אוכל מגוון, האם משתמש בסכו"ם, נעזר במבוגרשינה: בעבר- האם כתינוק/ת ישן/ה טוב? האם היו קשיים במהלך השינה או במעבר בין שינה לערות?כיום: עם מי ישן/ה בחדר? האם ישן/ה שינה רצופה? היכן וכיצד נרדם/ת? האם עובר למיטת ההורים במהלך הלילה, האם קיים קושי בתחום זה?הרגלי נקיון, אכילה, הלבשה, הפשטה, שליטה בצרכים ביום ובלילה (תאר מאיזה גיל מבצע/ת בעצמו/ה והאם רכש/ה בקלות/התעורר קושי)האם קרו אירועים רפואיים או משפחתיים חריגים במשך חייו?האם קיימים קשיים כמו: פעילות יתר, אי שקט, טווחי ריכוז וקשב קצרים וכד' (פרט):האם קיימים בני משפחה אשר סבלו/ סובלים כיום מאיחור התפתחותי/לקות למידה/הפרעות קשב וריכוז/אחר (פרט)3. כיום:תחומי עניין ותחביביםפעילויות שאינו/ה נהנה/ת מהן במהלך יומו או שנמנע/ת מהןהאם הוא/היא מסורבל/ת, מרבה ליפול, להיתקל בחפצים, להפיל חפצים?האם קיימת רגישות למגע גופני? לחומרים מסוימים(חול/דשא/דבק/צבעי אצבעות וכד')? האם ישנם בגדים שלא נעים לו/ה ללבוש?תפקוד חברתי: האם יוצר קשר עם ילדים ומסוגל ליצור משחק? תארהאם מפרש נכון רמזים ומצבים חברתיים? תארהאם נוהג לוותר או לכפות את רצונו על ילדים אחרים? תארהאם משחק משחקי תחרות (משחקי קופסה/חצר)?כיצד מגיב להצלחה ולהפסד?תפקוד התנהגותי: כיצד מסתגל למצבים חדשים?כיצד נפרד מהוריו?כיצד מתמודד עם קושי?האם חש בטוח בעצמו / חושש?קשרים עם מבוגרים - בני משפחה ושאינם משפחה (טיבם וכמותם היחסית)התנהגות בביתהתנהגות בגן/בבית הספרהתנהגות במסגרות נוספות (חוגים, חברים, משפחה)סדר יום: תאר/י סדר יום טיפוסי וכיצד מגיב/ה לשינויים בסדר יום זה?תחומי חוזק (פעילויות בהן מצליח, אוהב לעשותן)תחומי קושי (פעילויות בהן מתקשה)ג.המסגרת החינוכיתבגן הילדים:סוג הגן: רגיל: טרום טרום חובה / טרום חובה / חובה / רב גילאי / גן פרטי/ פרטמיוחד: משולב/טיפולי/שפתי/אחרהאם התעוררו בעיות בגן (פרט )האם קיבל/ה עזרה מגננת שי"ח/ טיפולים אחרים בשנות הגן?מהי המסגרת החינוכית בה יתחנך בשנת הלימודים הבאה?אנא צרפו דו"ח גננת על תפקודו בגן.בבית הספר:תולדות הלימודים- החל מכתה א' ועד היוםסוג הכתה שלומד/ת בההצלחות בתחומיםקשיים בתחומיםהחל מכתה:האם קיבל/ה בעבר או מקבל/ת כיום עזרה כלשהי במהלך יום הלימודים או לאחריו (ציין את סוג העזרה ותדירותה)מהי המסגרת החינוכית בה ילמד בשנת הלימודים הבאה?אנא צרפו דו"ח מחנכת/ מורה טיפולית על תפקודו בבית הספר.ד. הטיפולהאם נערכו אבחונים קודמים בתחומים נוספים (רופא התפתחותי, נוירולוג, פסיכולוג, קלינאי תקשורת,פיזיותרפיסט, מרפאה בעיסוק, מורה), מועדם ותוצאותיהםבאילו תחומים לדעתך הילד/ה זקוק לעזרההאם קיבל/ה טיפולים כלשהם בעבר ואילו טיפולים מקבל כיום?האם יש מידע חשוב נוסף שהייתם רוצים לציין?ציין ימים ושעות טיפול אפשריות מבחינתך (למשל: א-ה החל מ13:00, ג בוקר. בטיפול רגשי יש לציין שעות טיפול המתאימות לשני ההורים).אישור שליחה:הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של המרכז הטיפולי בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורבאם יש בידיכם ממצאים מאבחונים שערכתם לילדכם או סיכומי טיפול, אנא צרפו העתק. מידע זה יסייע לנו להכיר את ילדך ויאפשר הערכת הצרכים . תודה על שיתוף הפעולה!Emailשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ
שאלון להוריםשאלון להורים של מועמד לאבחון / לטיפול במרכז הטיפולי "ניצן"Date MM סלאש DD סלאש YYYY תודה שפנית/ם למרכז הטיפולי ניצן. המרכז הטיפולי שייך לעמותת ניצן חיפה ופועל במתכונת רב צוותית. המרכז מספק שרותי אבחון וטיפול לילדים מגילאי 3 ועד תום ביה"ס יסודי, בעלי איחור התפתחותי, הפרעת קשב וריכוז, חשד ללקות למידה או לקות למידה. הצוות כולל: מרפאות בעיסוק, מורה להוראה מתקנת, קלינאיות תקשורת, מטפלות רגשיות - פסיכולוגית ותרפיסטיות באמצעות הבעה ויצירה. הצוות המקצועי רואה חשיבות גבוהה בשיתוף ההורים בתהליך הטיפולי. ההורה נמצא בחדר במהלך הטיפול הפרטני, הוא לוקח חלק אקטיבי בקביעת מטרות הטיפול ושותף לתהליך הטיפולי. בנוסף, בתחילת התהליך הטיפולי ובהתאם לצורך, מתקיימות שיחות טיפוליות בין המטפל להורים למטרת בדיקת הציפיות, תאומן ותכנון מטרות טיפול להמשך. השיחות הינן חלק מטיפול ומחויבות בהתחייבות/תשלום. כיוון שאנו מאמינים בעבודה משותפת עמכם ההורים, מצ"ב שאלון אותו הנכם מתבקשים למלא (המשלים את השאלון שמולא על ידיכם עבור התפתחות הילד), זאת על-מנת לסייע לנו להכיר את ילדכם לפני המפגש הראשון עימו. ככל שהמידע יהיה מקיף ומעמיק יותר, כך תהליך ההערכה יהיה יעיל יותר. הפרטים שימסרו על ידיכם חסויים ולא מועברים לאף גורם ללא הסכמתכם וחתימתכם. 1. לשאלון יש לצרף: שאלון גננת/ מורה + הפניית רופא+ סכומי טיפול וסכומים רפואיים. שאר החומר ילקח מהנתונים השמורים במערכת הממוחשבת של התפתחות הילד של מכבי. 2. השאלון ישלח במערכת האינטרנטית בתם מילויו. הפניית רופא, סיכומי טיפול וטפסים נוספים יש להעביר במייל nitzan03@actcom.co.il או בפקס: 04-8722899 או לשלוח באמצעות הדואר לכתובת: ניצן חיפה – המרכז הטיפולי ת.ד. 499 ק.חיים מיקוד 2610106 3. בתחילת התהליך הטיפולי תימסר המחאת פקדון ע"ס 360₪ לפקודת "ניצן חיפה" ללא ציון תאריך. ההמחאה משמשת כהמחאת ערבון על תשלום הטיפול ותוחזר בתם התהליך הטיפולי. באחריות ההורים לבדוק מול קופות החולים את כמות הטיפולים לה זכאי ילדכם ואת גובה ההשתתפות העצמית. (עפ"י הביטוח בו מבוטח, גילו, אבחנתו). במידה ומסתיימת הזכאות, הטיפול ישולם ישירות למרכז הטיפולי בתעריף המלא. 4. תהליך ההמתנה מתחיל עם הגעתם של השאלונים, הפניית הרופא, והטפסים הנוספים אלינו. * ככל שקיימת נכונות לשעת טיפול מוקדמת יותר(בוקר/צהריים מוקדמים), תהליך ההמתנה קצר יותר. בשאלות נוספות ניתן לפנות למרכז הטיפולי : 8722145 – 04 בברכה ותודה על שיתוף הפעולה, צוות מרכז טיפולי ניצן טלי דן רם-און מנהלת המרכזא. פרטים אישיים:1. הילד/ה:שם הילד*שם משפחה*ת.ז.תאריך לידה DD סלאש MM סלאש YYYY גילמין זכר נקבהארץ לידהכתובתהישובמיקודטלפון בביתשם הגן / שם בית-הספרכתההשתייכות לקופ"ח2. פרטי המשפחההורה 1גילארץ לידההשכלהמקצועעיסוקמקום עבודהטלפון עבודהטלפון ניידהורה 2גילארץ לידההשכלהמקצועעיסוקמקום עבודהטלפון עבודהטלפון ניידמצב משפחתי של ההוריםילדים נוספים במשפחה וגילםדמויות נוספות הגרות בביתכםדמויות משמעותיות לילד/ה ושעות השהות המשותפותשפות הדיבור בביתעם מי משוחח הילד בשפה הנוספת לעברית?כתובת מייל 3. הפניהפניה לטיפול בתחום ריפוי בעיסוק ריפוי בדיבור טיפול רגשי-פסיכולוגי טיפול רגשי-תרפיה באמצעות הבעה ויצירה הוראה מתקנת קבוצה חברתית-תפקודית קבוצת הכנה לכתה א' קבוצה מוטוריקה עדינה והכנה לכתיבה קבוצת תפקודים ניהוליים (התארגנות ותכנון) אחרתחום/ים אחר/ים - פרטהגורם המפנה לאבחון/לטיפולתפקידומועד ההפניהסיבת ההפניהב. רקע כללי1. מעברו/ה- הסטוריה רפואיתהיסטוריה של ההריון והלידה (טיפולים לקראת או בזמן ההריון, משך ההריון, סוג הלידה, אפגר, משקל, תופעה ראשונית לאחר הלידה – בכי/כחלון/אי שקט/נשימה)האם סבל/ה מבעיות בריאותיות כלשהן או סובל כיום?האם נוטל תרופות ? ממתי?האם עבר/ה בדיקת ראיה ושמיעה, מתי ומהם הממצאים?2.מעברו/ה - הסטוריה התפתחותיתתאר/י איזה תינוק/ת היה/היתה (רגוע/ה, בכיין/ית, חייכן/נית, פסיבי/ת, אקטיבי/ת, נוטה לרגוז ועוד)ההתפתחות המוטורית (ציין/ני גיל ואופן ההתהפכות, הזחילה, הישיבה, העמידה, ההליכה)ההתפתחות השפתית: הופעת מילים בודדות בגילהופעת צירופי מילים (כמו: אבא בא, הנה אוטו) בגילשיחה חופשית בגילהאם היו בעיות בהבנת השפה?התפתחות השפה הייתה תקינה ואחר כך חלה נסיגה: כן / לא, פרטהאם הדיבור היה מובן כמצופה לגילו: כן / לא פרטהאם הילד גמגם כן/לא פרטההתפתחות החברתית (האם רכש/ה חברים בגן, בשכונה, מאיזה גיל?)אכילה: האם ינק/ה, מעבר מנוזל למוצק, האם היו קשיים באכילה?כיום: האם אוכל/ת ארוחות מסודרות, אוכל מגוון, האם משתמש בסכו"ם, נעזר במבוגרשינה: בעבר- האם כתינוק/ת ישן/ה טוב? האם היו קשיים במהלך השינה או במעבר בין שינה לערות?כיום: עם מי ישן/ה בחדר? האם ישן/ה שינה רצופה? היכן וכיצד נרדם/ת? האם עובר למיטת ההורים במהלך הלילה, האם קיים קושי בתחום זה?הרגלי נקיון, אכילה, הלבשה, הפשטה, שליטה בצרכים ביום ובלילה (תאר מאיזה גיל מבצע/ת בעצמו/ה והאם רכש/ה בקלות/התעורר קושי)האם קרו אירועים רפואיים או משפחתיים חריגים במשך חייו?האם קיימים קשיים כמו: פעילות יתר, אי שקט, טווחי ריכוז וקשב קצרים וכד' (פרט):האם קיימים בני משפחה אשר סבלו/ סובלים כיום מאיחור התפתחותי/לקות למידה/הפרעות קשב וריכוז/אחר (פרט)3. כיום:תחומי עניין ותחביביםפעילויות שאינו/ה נהנה/ת מהן במהלך יומו או שנמנע/ת מהןהאם הוא/היא מסורבל/ת, מרבה ליפול, להיתקל בחפצים, להפיל חפצים?האם קיימת רגישות למגע גופני? לחומרים מסוימים(חול/דשא/דבק/צבעי אצבעות וכד')? האם ישנם בגדים שלא נעים לו/ה ללבוש?תפקוד חברתי: האם יוצר קשר עם ילדים ומסוגל ליצור משחק? תארהאם מפרש נכון רמזים ומצבים חברתיים? תארהאם נוהג לוותר או לכפות את רצונו על ילדים אחרים? תארהאם משחק משחקי תחרות (משחקי קופסה/חצר)?כיצד מגיב להצלחה ולהפסד?תפקוד התנהגותי: כיצד מסתגל למצבים חדשים?כיצד נפרד מהוריו?כיצד מתמודד עם קושי?האם חש בטוח בעצמו / חושש?קשרים עם מבוגרים - בני משפחה ושאינם משפחה (טיבם וכמותם היחסית)התנהגות בביתהתנהגות בגן/בבית הספרהתנהגות במסגרות נוספות (חוגים, חברים, משפחה)סדר יום: תאר/י סדר יום טיפוסי וכיצד מגיב/ה לשינויים בסדר יום זה?תחומי חוזק (פעילויות בהן מצליח, אוהב לעשותן)תחומי קושי (פעילויות בהן מתקשה)ג.המסגרת החינוכיתבגן הילדים:סוג הגן: רגיל: טרום טרום חובה / טרום חובה / חובה / רב גילאי / גן פרטי/ פרטמיוחד: משולב/טיפולי/שפתי/אחרהאם התעוררו בעיות בגן (פרט )האם קיבל/ה עזרה מגננת שי"ח/ טיפולים אחרים בשנות הגן?מהי המסגרת החינוכית בה יתחנך בשנת הלימודים הבאה?אנא צרפו דו"ח גננת על תפקודו בגן.בבית הספר:תולדות הלימודים- החל מכתה א' ועד היוםסוג הכתה שלומד/ת בההצלחות בתחומיםקשיים בתחומיםהחל מכתה:האם קיבל/ה בעבר או מקבל/ת כיום עזרה כלשהי במהלך יום הלימודים או לאחריו (ציין את סוג העזרה ותדירותה)מהי המסגרת החינוכית בה ילמד בשנת הלימודים הבאה?אנא צרפו דו"ח מחנכת/ מורה טיפולית על תפקודו בבית הספר.ד. הטיפולהאם נערכו אבחונים קודמים בתחומים נוספים (רופא התפתחותי, נוירולוג, פסיכולוג, קלינאי תקשורת,פיזיותרפיסט, מרפאה בעיסוק, מורה), מועדם ותוצאותיהםבאילו תחומים לדעתך הילד/ה זקוק לעזרההאם קיבל/ה טיפולים כלשהם בעבר ואילו טיפולים מקבל כיום?האם יש מידע חשוב נוסף שהייתם רוצים לציין?ציין ימים ושעות טיפול אפשריות מבחינתך (למשל: א-ה החל מ13:00, ג בוקר. בטיפול רגשי יש לציין שעות טיפול המתאימות לשני ההורים).אישור שליחה:הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של המרכז הטיפולי בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורבאם יש בידיכם ממצאים מאבחונים שערכתם לילדכם או סיכומי טיפול, אנא צרפו העתק. מידע זה יסייע לנו להכיר את ילדך ויאפשר הערכת הצרכים . תודה על שיתוף הפעולה!Commentsשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ
שאלון למורהשלב 1 מתוך 520%שאלון למורה / יועץ/ת ביה"סתאריך DD סלאש MM סלאש YYYY למורה/ יועץ/ת, שלום. מטרת שאלון זה לסייע בתהליך האבחון והטיפול בתלמידך. נודה באם תמלאי את השאלון עפ"י מיטב ידיעתך והכרותך עם התלמיד/ה. חשיבות המידע הניתן על ידך רבה, ולכן יש לנסות ולמלא את השאלון במרב הדיוק הניתן. תודה על שיתוף הפעולה, צוות מרכז טיפולי ניצן.פרטי התלמיד/השם פרטי*שם משפחה*שם ביה"סכתהסוג הכיתה: רגילה, חינוך מיוחד, תקשורתית, אחר:מספר התלמידים בכתהכתובת ביה"סטלפון ביה"ספרטי ממלא/ת השאלוןשם*טלפוןהתפקיד (מחנכת, מורה טיפולית וכד')כמה זמן הינך מכיר/ה את התלמיד/הההפניה1. הגורם המפנה לאבחון/ טיפול2. מהם הקשיים בגללם הגיע/ה התלמיד/ה לאבחון/ לטיפול?למיטב ידיעתך, מתי החלו קשיים אלו?3. חוות דעת על מצבו הלימודי והתפקודי של התלמיד/ה: דרג/י את הילד/ה ביחס לרמת התלמידים בכיתתם בתחום זה: מתחת לממוצע/ ממוצע/ מעל לממוצע.א. תפקוד כלליב. מצב רוחו (שמח, עצוב, בכיין, עקשן, רגוע, תוקפן, מודאג, חרד,משתנה) פרט/יג: יכולת הריכוז (האם היא אחידה או שונה במקצועות שונים?, בזמנים שונים במהלך היום) פרט/יד: התנהגות, מוטיבציה, יוזמה וכד' (האם היא אחידה או שונה במקצועות שונים?) פרט/יה. התמודדות עם קשיים/תסכוליםו. אופן התמודדות עם דמויות סמכותיותז.קריאה (שיטת קריאה נלמדת, שטף, הבנה )ח. כתיבה (התארגנות במחברת, עיצוב אותיות, הספק, העתקה מהלוח, אחיזת עפרון, התעייפות, תוכן)ט. חשבון/ מתמטיקהי. אנגלית ושפות זרותיא. יצירה, אמנות, מדעים ועודיב. הבעה עצמית, ידע כללי והשתתפות בשיעורים :• יכולת ההבעה המילולית בנושאים לא לימודיים (האם מתייחס/ת ומדבר/ת לעניין, מבהיר/ה את עצמו)• יכולת ההבעה המילולית בנושאים לימודיים (האם מתייחס/ת ומדבר/ת לעניין, מבהיר/ה את עצמו)• מבין/נה את נושאי השיחה בכיתה?• משתתף/ת בשיחה?יג: האם התלמיד/ה מראה בביה"ס קושי באחד או יותר מהתחומים הבאים: כן /לא. אם יש תחומים בעיתיים, אנא התייחס/י אליהם.היגוי (שיבושי אותיות)שפה (הבנת השפה המדוברת, אוצר מילים, הבעת רעיונות בשיחה וכד')גמגוםקול- (צרידות, אינפוף, קול חלש) פרטשמיעהיד: עבודה עצמית, הכנת שיעורי ביתטו. תפקודים מוטוריים (כתיבה, שעורי התעמלות, תנועתיות)טז: תפקוד חברתי (האם יש חברים משמעותיים, מעורה בחברת בני כיתתו , מנהיג, מקובל, מבודד, נדחה):מידע נוסף שנראה לך חשוב• ניתן להוסיף חוות דעת רלונטיות של מורים נוספים ולציין זאת/ לצרף דו"ח מפורט של המורים המקצועיים לגבי תפקוד התלמיד/ה במקצועות בהם קיים קושי.4. האם קיימים אבחונים קודמים שנערכו במסגרת ביה"ס (אבחון פסיכולוגי, דידקטי או אחר)?5. למיטב ידיעתך, טיפולים שניתנו בעבר (גם במסגרת ביה"ס)6. אפשרויות האבחון/הטיפול הקיימות בבית- הספר7. טיפולים שמקבל/ת התלמיד/ה כיום בבית הספר/ במרכז למידה (נא פרט/י שיטות ההוראה המתקנת):8. האם קיים שינוי בתפקוד הילד/ה בעקבות הטיפולים הניתנים כיום?9. התאמות בלמידה/ בדרכי היבחנות הניתנים כיוםכיצד מתפקד/ת התלמיד/ה עם ההתאמות10. הקשר בין המשפחה לבין המורה וביה"ס אנא שלח/י אלינו את השאלון בהקדם האפשרי, חוות דעתך חשובה לנו! תודה על שיתוף הפעולה!אישור שליחה:הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של המרכז הטיפולי בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורPhoneשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ
שאלון גננתשלב 1 מתוך 714%גננת יקרה, שלום רב! הילד/ה יטופל במסגרת מרכז טיפולי ניצן. על מנת לקבל מידע מקיף על תפקודו היום יומי, נודה לך אם תמלאי את השאלון ותשלחי אותו אלינו. לשאלות והבהרות ניתן לפנות למרכז הטיפולי: 8722145 - 04 . בתודה על שיתוף הפעולה, צוות מרכז טיפולי ניצן.שם הילד*שם הגןתאריך DD סלאש MM סלאש YYYY סוג הגן טרום טרום חובה טרום חובה חובה אחרמספר הילדים בגןכתובתטלפוןשם הגננתטלפון הגננתכתובת מייל* 1. רקע כלליא. הילד/ה מבקר/ת בגן זו השנה הראשונה/ שניה / אחרב. הילד מבקר באופן סדיר בגן כן/לא (אם לא צייני את הסיבות)ג. הילד/ה מגיע בשמחה לגן כן/לפעמים/בכלל לאד. מצב רוח (שמח, עצוב, בכיין, עקשן, רגוע, תוקפן, חושש)ה. קשר עם ההורים שוטף/בשעת הצורך/מועט/אין שיתוף פעולה. פרטיו. הופעה נקיון וטיפוח2. התנהגותא. התנהגות (שליטה בתגובות, תגובות ע"י הבעות, תנועות פיזיות, סגנון דיבור)ב. יכולת ריכוז והשתתפות בפעילויות שונות (פעילות יתר, פעיל, יוזם, מתמיד, חולמני, זקוק לדרבון, נמנע)בשעת מפגשבמשחק חופשיב"שעת יצירה"קבוצות עבודהבחצרג. כשנתקל בבעיה, כיצד פותר אותה? (עצמאי, מבקש עזרה, כועס, בוכה, מתעלם)3. יחסים חברתייםא. יצירת קשר עם ילדים אחריםב. מקובלות בחברת הילדים (מנהיג, מקובל, מבודד, נדחה)ג. קשר עם הגננת והסייעת (קבלת סמכות, גבולות, תלות)4. התפתחותא. ידע ויכולת למידה (חשיבה, זכרון וכד')דרג/י את תפקודו של הילד בתחום "ידע ולמידה" ביחס לרמת הילדים בגן מעל לממוצע ממוצע מתחת לממוצעב. שפה דיבור ותקשורתב1. הבעת שפה: אוצר מילים, יכולת תחבירית, הבעת רעיונות בשיחהדרג/י את תפקודו של הילד/ה בתחום "הבעת שפה" ביחס לרמת הילדים בגן מעל לממוצע ממוצע מתחת לממוצעב2. הבנת שפה: הבנת הוראות ושאלות, הבנת סיפורדרג/י את תפקודו של הילד/ה בתחום "הבנת שפה" ביחס לרמת הילדים בגן מעל לממוצע ממוצע מתחת לממוצעב3. דיבור: מובנות דיבור שיבושי היגוי, גמגום, קולדרג/י את תפקודו של הילד/ה בתחום "הדיבור" ביחס לרמת הילדים מעל לממוצע ממוצע מתחת לממוצעב4. שמיעהג. מוטוריקה גסה (מידת פעילותו במשחקי חצר, קפיצה, ריצה, ריתמיקה)דרג/י את תפקודו המוטורי הגס של הילד/ה ביחס לרמת הילדים בגן מעל לממוצע ממוצע מתחת לממוצעד. מוטוריקה עדינה (שליטה בעבודות ידיים, קואורדינציה, בשלות אחיזה עדינה ואחיזת עיפרון, גזירה)דרג/י את תפקודו המוטורי העדין של הילד/ה ביחס לרמת הילדים בגן מעל לממוצע ממוצע מתחת לממוצעה. רגישות תחושתית - חוסר רגישות או רגישות יתר לתחושה (לרעש, אור, מים, חול, מגע וכד')ו. אלו פעילויות הילד אוהב לעשות בגןז. אלו פעילויות הילד אינו אוהב לעשות בגן5. עצמאות בחיי היום יוםא. אכילהב. לבושג. שליטה על צרכיםד. פעילות בגן6. מסגרת חינוכיתא. האם הילד/ה מתאים/מתאימה למסגרת החינוכית בה הוא/היא נמצא/ת? פרט/יבאם לא, האם הילד/ה יתרם ממסגרת חלופית? פרט/יהאם הילד/ה יתרם מטיפול באחד מתחומי התפקוד הבאים (סמן ופרט)תפקוד מוטורי גס, תפקוד מוטורי עדין, תפקוד חושי, תפקוד שפתי, דיבור, תפקוד רגשיג. תארי באופן כללי את הילד/ה כפי שאת רואה אותו/ה בגןאישור שליחה:הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של המרכז הטיפולי בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורEmailשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ