שאלון להורים – מרכז אבחונים מרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון להורים תאריך DD סלאש MM סלאש YYYY אבחון ב-בחר/ידידקטי (עברית)דידקטי (עברית+אנגלית)דידקטי (עברית+מתמטיקה)דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה)פסיכו-דידקטי (עברית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכולוגי משלים לדידקטי בלבדBRCפרטים אישיים של המאובחן/תשם פרטי שם משפחה תעודת זהות תאריך לידה DD סלאש MM סלאש YYYY מין זכר נקבה גיל כתובת מיקוד טלפון בבית דואר אלקטרוני בית הספר הישוב כיתה מחנך/ת הכיתה טלפון מורה טיפולי/ת או מורת עזר טלפון פרטי המשפחהשם האב העיסוק טלפון בעבודה נייד שם האם העיסוק טלפון בעבודה נייד הורים גרושים* כן לא באם התשובה היא כן, חובה למלא גם טופס הסכמת הורים לאבחון! לחצו כאן להורדת הטופסאחים, אחיות וגלאיהם בעיות למידה במשפחה הגורם המפנה לאבחון רקע כלליהבעיה שבגללה הגיע/ה לאבחון אבחונים קודמים (פרט/י: מכון להתפתחות הילד, אבחון פסיכולוגי, אבחון נוירולוגי , בדיקות ראיה ושמיעה, ריפוי בעיסוק וכד' ) היסטוריה של ההיריון והלידה ההתפתחות המוטורית ( ישיבה, הליכה , שימוש בידיים ) ההתפתחות הלשונית ההתפתחות החברתית ( חברותיות, פסיביות – אקטיביות, אגרסיביות) וכד') המצב הבריאותי טיפולים קודמים ( ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי וכד') בעיות מיוחדות ( הפרעות בשינה, הרטבה, מציצת אצבע, גמגום, מצבי רוח וכד') קשרים עם בני המשפחה ואחרים טיבם וכמותם היחסית בגן הילדיםסוג הגן: (רגיל, מיוחד, טיפולי וכו') האם קבלת עזרה מגננת שי"ח? האם התעוררו בעיות בגן (פרט/י ) האם נשאר/ה שנה נוספת בגן? כן לא אם כן, מדוע? בבית הספרתולדות הלימודים – החל מכיתה א' סוג הכיתה שלומד בה (רגילה או מיוחדת) היחס לבית הספר האופי וטיב התגובות הרגשיות( האם רגיש/ה במיוחד, זקוק/ה לתשומת לב מרובה, נעלב/ת בקלות, חרד/ה , עקשן/ית , בעל/ת מרץ, עצמאי/ת, מנהיג/ה בחברה, ביישן/ית , בעל/ת מעצורים חזקים, נמצא/ת רוב הזמן בתנועה, אינו/ה מסוגל/ת לשבת במנוחה, שקט/ה במיוחד, ותרן/ית, שאפתן/ית , רברבן/ית , צנוע/ה , אוהב/ת לעזור, טרדן/ית, "נודניק/ית" , אם כן- כלפי מי?) פרט/י מה חשוב לו/לה? במה מתעניין/ת? במה מרבה לעסוק? ( ספורט, טלוויזיה, האזנה לרדיו, מוסיקה , חוגים, קריאה וכד') פרט/י הקשר בין ביה"ס וההורים באם יש בידיכם אבחונים שערכתם לילדכם, אנא שלחו אלינו העתק. * תהליך האבחון והכנת הדו"ח עשויים להימשך כחודש. * אי הופעה ליום האבחון ללא עדכון המאבחנ/ת ביום הקודם לאבחון, או ביטול אבחון ביום האבחון ללא סיבה מוצדקת, יחויבו בדמי ביטול בסך 150 ₪. הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורCommentsשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי. Δ
שאלון קשב הורים מרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון קשב הורים שאלון הערכה ע"ש קונורסשאלון להורהתאריך שם ההורה (פרטי) שם ההורה (משפחה) שם הילד תצפיותחסר מנוחה, פעיל יתר בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד מתרגש בקלות, פזיז בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד מפריע לילדים אחרים בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד אינו מצליח לסיים דברים שהתחיל, תחום קשב קצר בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד מתנועע במקום כל הזמן בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד מפוזר, ניתן בקלות להסיח דעתו בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד דורש סיפוק מיידי, מתוסכל בקלות בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד בוכה לעיתים קרובות ובקלות בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד מצב הרוח משתנה באופן מהיר וקיצוני בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד התפרצויות זעם, התנהגות בלתי ניתנת לחזוי בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד תצפיות אחרות של ההורה קשבאינו נותן תשומת לב מספיקה לפרטים או שעושה טעויות רשלניות בעבודות בכיתה או בפעילויות אחרות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה להישאר קשוב במטלות או במשחק כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד נראה שאינו מקשיב כשמדברים אליו ישירות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לעקוב אחר הוראות ולסיים עבודות בכיתה או מטלות אחרות (לא בשל הפרעת התנגדות או בשל אי הבנה של ההוראות) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לארגן מטלות ופעילויות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד נמנע/אינו מחבב/אינו שש למטלות הדורשות מאמץ חשיבתי ניכר (למשל משחק חשיבה) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות או מטלות (למשל צבעים, מספרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד דעתו מוסחת על ידי גירויים חיצוניים כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד שוכח דברים בפעילויות יומיומיות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד היפראקטיביותחוסר שקט/מתופף בידיו או ברגליו או מתפתל בכיסאו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד קם מכיסאו במצבים אחרים בהם מצופה ממנו להישאר בכיסאו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד רץ או מטפס באופן מוגזם במצבים בהם אין הדבר מקובל כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לשחק או לקחת חלק בפעילויות של שעות הפנאי באופן שקט כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד כל הזמן ב"ריצה" או כאילו "מופעל על-ידי מנוע טורבו" כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מדבר הרבה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד אימפולסיביות"יורה" תשובות לפני שהספיקו לסיים לשאול את השאלה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לחכות לתורו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מפריע או מתפרץ (לשיחה או משחק של אחרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורPhoneשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי. Δ
שאלון צוות חינוכי מרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון לצוות החינוכי הפניית תלמיד לאבחון דידקטי / BRCשאלון למורה/לצוות החינוכימורה נכבד/ה שלום רב, אנא מלא/י את הטופס בתשומת לב, תשובות מלאות ומדויקות יעזרו מאוד בתהליך האבחון ובבניית תכנית הטיפול. ניתן לשלוח את השאלון המלא ישירות לכתובתנו. תודה על שיתוף הפעולה. פרטים אישייםשם פרטי שם משפחה בית הספר כתה כתובת ביה"ס טלפון שם המחנך/ת תפקיד ממלא הטופס (יועצת, מחנך/ת, מורת שילוב מורה מקצועי/ת) זמן היכרות עם התלמיד/ה אפיון הקשיים בגללם נשלח/ה התלמיד/ה לאבחון תחום לימודיתאר/י נקודות חוזק וכוח של התלמיד/ה התארגנות ללמידה (התארגנות במרחב הפיזי, הבאת ציוד, הוצאת חפצים מהתיק וארגונם...) מידת העצמאות בעבודה בכיתה יכולת התמודדות עם אכזבות/תסכולים יכולת הקשב והריכוז קריאהתאר/י את סגנון הקריאה של התלמיד/ה, תוך התייחסות לנקודות הבאות:שליטה באבני היסוד שטף קריאה דיוק בקריאה הבנת הנקראהבנת הוראות כתובות (פשוטות/מורכבות) יכולת לשחזר מידע מתוך טקסט ברמה אינפורמטיבית (פרטים, רצף, אירועים וכד' ) פירוש טקסט כתוב והסקת מסקנות ממנו הבנת הנשמעתהליכי הפקת משמעות מטקסט מושמע תהליכי כתיבהאחיזת כלי הכתיבה קריאות הכתב קצב הכתיבה (העתקה, כתיבה חופשית, הכתבה) ארגון הדף (רווחים בין האותיות ובין המילים, כתיבה בתוך השורה, חריטה, מחיקות, סדר) שגיאות כתיב (השמטות/הוספות עיצורים ואמות קריאה, החלפה בין אותיות – אילו?) חוו"ד מורה המלמד/ת מתמטיקהאנא תאר/י את קשייו/קשייה של התלמיד/ה בתחום זה חוו"ד מורה המלמד/ת אנגליתאנא תאר/י את קשייו/קשייה של התלמיד/ה בתחום זה אבחונים בעברהאם התלמיד/ה עבר/ה אבחון כלשהו בעבר (כולל אבחון פסיכולוגי)? בתחום החברתי(מקובל, מבודד, מגלה כושר מנהיגות, נגרר, מפרש נכון/לא נכון סיטואציות חברתיות...) הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורEmailשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי. Δ
שאלון קשב מורים מרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון קשב מורים שאלון הערכה ע"ש קונורסשאלון למורהשם המורה (פרטי) שם המורה (משפחה) תאריך שם פרטי שם משפחה תעודת זהות תצפיותחסר מנוחה, פעיל יתר בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד מתרגש בקלות, פזיז בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד מפריע לילדים אחרים בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד אינו מצליח לסיים דברים שהתחיל, תחום קשב קצר בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד מתנועע במקום כל הזמן בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד מפוזר, ניתן בקלות להסיח דעתו בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד דורש סיפוק מיידי, מתוסכל בקלות בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד בוכה לעיתים קרובות ובקלות בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד מצב הרוח משתנה באופן מהיר וקיצוני בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד התפרצויות זעם, התנהגות בלתי ניתנת לחזוי בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאד תצפיות אחרות של המורה קשבאינו נותן תשומת לב מספיקה לפרטים או שעושה טעויות רשלניות בעבודות בכיתה או בפעילויות אחרות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה להישאר קשוב במטלות או במשחק כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד נראה שאינו מקשיב כשמדברים אליו ישירות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לעקוב אחר הוראות ולסיים עבודות בכיתה או מטלות אחרות (לא בשל הפרעת התנגדות או בשל אי הבנה של ההוראות) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לארגן מטלות ופעילויות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד נמנע/אינו מחבב/אינו שש למטלות הדורשות מאמץ חשיבתי ניכר (למשל משחק חשיבה) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות או מטלות (למשל צבעים, מספרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד דעתו מוסחת על ידי גירויים חיצוניים כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד שוכח דברים בפעילויות יומיומיות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד היפראקטיביותחוסר שקט/מתופף בידיו או ברגליו או מתפתל בכיסאו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד קם מכיסאו במצבים אחרים בהם מצופה ממנו להישאר בכיסאו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד רץ או מטפס באופן מוגזם במצבים בהם אין הדבר מקובל כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לשחק או לקחת חלק בפעילויות של שעות הפנאי באופן שקט כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד כל הזמן ב"ריצה" או כאילו "מופעל על-ידי מנוע טורבו" כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מדבר הרבה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד אימפולסיביות"יורה" תשובות לפני שהספיקו לסיים לשאול את השאלה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לחכות לתורו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מפריע או מתפרץ (לשיחה או משחק של אחרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורNameשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי. Δ
שאלון למועמד/ת לאבחון (בוגר/ת( מרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון למועמד בוגר תאריך DD סלאש MM סלאש YYYY אבחון ב-בחר/ידידקטי (עברית)דידקטי (עברית+אנגלית)דידקטי (עברית+מתמטיקה)דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה)פסיכו-דידקטי (עברית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכולוגי משלים לדידקטי בלבדBRCפרטים אישייםשם פרטי שם משפחה תעודת זהות תאריך לידה DD סלאש MM סלאש YYYY גיל מצב משפחתי כתובת מיקוד טלפון בבית נייד העיסוק טלפון בעבודה דואר אלקטרוני* מוסד לימודים פרטי המשפחהשם האב העיסוק שם האם העיסוק אחים, אחיות וגלאיהם בעיות למידה במשפחה הגורם המפנה לאבחון רקע כלליהבעיה שבגללה הגעת לאבחון אבחונים קודמים (פרט/י: מכון להתפתחות הילד, אבחון פסיכולוגי, אבחון נוירולוגי , בדיקות ראיה ושמיעה, ריפוי בעיסוק וכד' ) היסטוריה של ההיריון והלידה ההתפתחות המוטורית ( ישיבה, הליכה , שימוש בידיים ) ההתפתחות הלשונית ההתפתחות החברתית ( חברותיות, פסיביות – אקטיביות, אגרסיביות) וכד') המצב הבריאותי יחסים עם בני המשפחה טיפולים קודמים ( ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי וכד') בעיות מיוחדות ( הפרעות בשינה, הרטבה, מציצת אצבע, גמגום, מצבי רוח וכד') בגן הילדיםסוג הגן: (רגיל, מיוחד, טיפולי וכו') האם התעוררו בעיות בגן (פרט/י ) האם קבלת עזרה מגננת שי"ח? בבית הספרתולדות הלימודים – החל מכיתה א':האם היו קשיים ברכישת הקריאה? כן לא האם היו קשיים בהעתקה מהלוח? כן לא האם היו /יש לך שגיאות כתיב? כן לא האם היה/ישנו קושי במתמטיקה? כן לא האם היה/ יש לך קושי בלמידת מיומנויות היסוד ( קריאה, כתיבה , דיבור) בשפה זרה? כן לא האם נעזרת במורים פרטיים / מורה טיפולית וכו' כן לא פרט/י האם עברת מבחני בגרות? מה היו ציוניך? שם ביה"ס התיכון בו למדת האופי וטיב התגובות הרגשיות (רגיש/ה במיוחד, זקוק/ה לתשומת לב מרובה, נעלב/ת בקלות, חרד/ה , עקשן/נית , בעל/ת מרץ, עצמאי/ת, מנהיג/ה בחברה, ביישן/ית , בעל/ת מעצורים חזקים, נמצא/ת רוב הזמן בתנועה, אינך מסוגל/ת לשבת במנוחה , שקט/ה במיוחד, ותרן/ית, שאפתן/ית , רברבן/ית , צנוע/ה , אוהב/ה לעזור, טרדן/ית, "נודניק/ית" פרט/י מה חשוב לך? במה את/ה מתעניין/ת? במה מרבה לעסוק? ( ספורט, טלוויזיה, האזנה לרדיו, מוסיקה , חוגים, קריאה וכד') פרט/י האם את/ה קורא/ת ספרים ו/או עיתונים? כן לא מה להערכתך יכול להקל עבורך את האופן בו את/ה נבחן/ת? (התאמות) באם עברת אבחון כלשהו (פסיכולוגי, דידקטי או אחר ) אנא העבר/י העתק לרשותנו. * תהליך האבחון והכנת הדו"ח עשויים להימשך כחודש. הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורEmailשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי. Δ
שאלון הערכת קשב מרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון הערכת קשב מבוגרים שם פרטי שם משפחה תעודת זהות חלק 1.חוסר תשומת לב מספיקה לפרטים או ביצוע טעויות רשלניות בבית, בעת למידה והיבחנות או בפעילויות אחרות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד קושי להישאר קשוב/ה במטלות או בעת פעילות פנאי כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד נראה שקיים קושי להקשיב כשמדברים אליך ישירות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לעקוב אחר הוראות ולסיים עבודות או מטלות אחרות (לא בשל התנגדות או בשל אי הבנה של ההוראות) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד קושי בארגון מטלות ופעילויות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד נמנע/ת אינך מחבב/ת אינך שש/ה למטלות הדורשות מאמץ חשיבתי ניכר כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד איבוד דברים הנחוצים לך לפעילויות או מטלות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד דעתך מוסחת על ידי גירויים חיצוניים כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד שוכח/ת דברים בפעילויות יומיומיות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד חלק 2.חוסר שקט/תיפוף בידיים או ברגליים או התפתלות בכסא כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד קמ/ה מכסא במצבים בהם מצופה לשבת כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לקחת חלק בפעילויות של שעות הפנאי באופן שקט כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד כל הזמן ב"ריצה" או כאילו "מופעל/ת על-ידי מנוע טורבו" כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מדבר/ת הרבה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד חלק 3."יורה" תשובות לפני שהספיקו לסיים לשאול את השאלה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מתקשה לחכות לתורך כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד מפריע/ה או מתפרצ/ת (לשיחה או פעילות של אחרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאד הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורEmailשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי. Δ