שאלון להורים – מרכז אבחוניםמרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון להוריםתאריך DD סלאש MM סלאש YYYY אבחון ב-בחר/ידידקטי (עברית)דידקטי (עברית+אנגלית)דידקטי (עברית+מתמטיקה)דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה)פסיכו-דידקטי (עברית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכולוגי משלים לדידקטי בלבדBRCפרטים אישיים של המאובחן/תשם פרטישם משפחהתעודת זהותתאריך לידה DD סלאש MM סלאש YYYY מין זכר נקבהגילכתובתמיקודטלפון בביתדואר אלקטרוני בית הספרהישובכיתהמחנך/ת הכיתהטלפוןמורה טיפולי/ת או מורת עזרטלפוןפרטי המשפחהשם האבהעיסוקטלפון בעבודהניידשם האםהעיסוקטלפון בעבודהניידהורים גרושים* כן לאבאם התשובה היא כן, חובה למלא גם טופס הסכמת הורים לאבחון! לחצו כאן להורדת הטופסאחים, אחיות וגלאיהםבעיות למידה במשפחההגורם המפנה לאבחוןרקע כלליהבעיה שבגללה הגיע/ה לאבחוןאבחונים קודמים (פרט/י: מכון להתפתחות הילד, אבחון פסיכולוגי, אבחון נוירולוגי , בדיקות ראיה ושמיעה, ריפוי בעיסוק וכד' )היסטוריה של ההיריון והלידהההתפתחות המוטורית ( ישיבה, הליכה , שימוש בידיים )ההתפתחות הלשוניתההתפתחות החברתית ( חברותיות, פסיביות – אקטיביות, אגרסיביות) וכד')המצב הבריאותיטיפולים קודמים ( ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי וכד')בעיות מיוחדות ( הפרעות בשינה, הרטבה, מציצת אצבע, גמגום, מצבי רוח וכד')קשרים עם בני המשפחה ואחרים טיבם וכמותם היחסיתבגן הילדיםסוג הגן: (רגיל, מיוחד, טיפולי וכו')האם קבלת עזרה מגננת שי"ח?האם התעוררו בעיות בגן (פרט/י )האם נשאר/ה שנה נוספת בגן? כן לאאם כן, מדוע?בבית הספרתולדות הלימודים – החל מכיתה א'סוג הכיתה שלומד בה (רגילה או מיוחדת)היחס לבית הספרהאופי וטיב התגובות הרגשיות( האם רגיש/ה במיוחד, זקוק/ה לתשומת לב מרובה, נעלב/ת בקלות, חרד/ה , עקשן/ית , בעל/ת מרץ, עצמאי/ת, מנהיג/ה בחברה, ביישן/ית , בעל/ת מעצורים חזקים, נמצא/ת רוב הזמן בתנועה, אינו/ה מסוגל/ת לשבת במנוחה, שקט/ה במיוחד, ותרן/ית, שאפתן/ית , רברבן/ית , צנוע/ה , אוהב/ת לעזור, טרדן/ית, "נודניק/ית" , אם כן- כלפי מי?) פרט/ימה חשוב לו/לה? במה מתעניין/ת? במה מרבה לעסוק? ( ספורט, טלוויזיה, האזנה לרדיו, מוסיקה , חוגים, קריאה וכד') פרט/יהקשר בין ביה"ס וההורים באם יש בידיכם אבחונים שערכתם לילדכם, אנא שלחו אלינו העתק. * תהליך האבחון והכנת הדו"ח עשויים להימשך כחודש. * אי הופעה ליום האבחון ללא עדכון המאבחנ/ת ביום הקודם לאבחון, או ביטול אבחון ביום האבחון ללא סיבה מוצדקת, יחויבו בדמי ביטול בסך 150 ₪.הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורPhoneשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ
שאלון קשב הוריםמרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון קשב הוריםשאלון הערכה ע"ש קונורסשאלון להורהתאריךשם ההורה (פרטי)שם ההורה (משפחה)שם הילדתצפיותחסר מנוחה, פעיל יתר בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדמתרגש בקלות, פזיז בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדמפריע לילדים אחרים בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדאינו מצליח לסיים דברים שהתחיל, תחום קשב קצר בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדמתנועע במקום כל הזמן בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדמפוזר, ניתן בקלות להסיח דעתו בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדדורש סיפוק מיידי, מתוסכל בקלות בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדבוכה לעיתים קרובות ובקלות בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדמצב הרוח משתנה באופן מהיר וקיצוני בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדהתפרצויות זעם, התנהגות בלתי ניתנת לחזוי בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדתצפיות אחרות של ההורהקשבאינו נותן תשומת לב מספיקה לפרטים או שעושה טעויות רשלניות בעבודות בכיתה או בפעילויות אחרות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה להישאר קשוב במטלות או במשחק כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדנראה שאינו מקשיב כשמדברים אליו ישירות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לעקוב אחר הוראות ולסיים עבודות בכיתה או מטלות אחרות (לא בשל הפרעת התנגדות או בשל אי הבנה של ההוראות) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לארגן מטלות ופעילויות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדנמנע/אינו מחבב/אינו שש למטלות הדורשות מאמץ חשיבתי ניכר (למשל משחק חשיבה) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות או מטלות (למשל צבעים, מספרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדדעתו מוסחת על ידי גירויים חיצוניים כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדשוכח דברים בפעילויות יומיומיות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדהיפראקטיביותחוסר שקט/מתופף בידיו או ברגליו או מתפתל בכיסאו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדקם מכיסאו במצבים אחרים בהם מצופה ממנו להישאר בכיסאו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדרץ או מטפס באופן מוגזם במצבים בהם אין הדבר מקובל כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לשחק או לקחת חלק בפעילויות של שעות הפנאי באופן שקט כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדכל הזמן ב"ריצה" או כאילו "מופעל על-ידי מנוע טורבו" כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמדבר הרבה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדאימפולסיביות"יורה" תשובות לפני שהספיקו לסיים לשאול את השאלה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לחכות לתורו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמפריע או מתפרץ (לשיחה או משחק של אחרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדהריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורEmailשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ
שאלון צוות חינוכימרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון לצוות החינוכיהפניית תלמיד לאבחון דידקטי / BRCשאלון למורה/לצוות החינוכימורה נכבד/ה שלום רב, אנא מלא/י את הטופס בתשומת לב, תשובות מלאות ומדויקות יעזרו מאוד בתהליך האבחון ובבניית תכנית הטיפול. ניתן לשלוח את השאלון המלא ישירות לכתובתנו. תודה על שיתוף הפעולה.פרטים אישייםשם פרטישם משפחהבית הספרכתהכתובת ביה"סטלפוןשם המחנך/תתפקיד ממלא הטופס (יועצת, מחנך/ת, מורת שילוב מורה מקצועי/ת)זמן היכרות עם התלמיד/האפיון הקשיים בגללם נשלח/ה התלמיד/ה לאבחוןתחום לימודיתאר/י נקודות חוזק וכוח של התלמיד/ההתארגנות ללמידה (התארגנות במרחב הפיזי, הבאת ציוד, הוצאת חפצים מהתיק וארגונם...)מידת העצמאות בעבודה בכיתהיכולת התמודדות עם אכזבות/תסכוליםיכולת הקשב והריכוזקריאהתאר/י את סגנון הקריאה של התלמיד/ה, תוך התייחסות לנקודות הבאות:שליטה באבני היסודשטף קריאהדיוק בקריאההבנת הנקראהבנת הוראות כתובות (פשוטות/מורכבות)יכולת לשחזר מידע מתוך טקסט ברמה אינפורמטיבית (פרטים, רצף, אירועים וכד' )פירוש טקסט כתוב והסקת מסקנות ממנוהבנת הנשמעתהליכי הפקת משמעות מטקסט מושמעתהליכי כתיבהאחיזת כלי הכתיבהקריאות הכתבקצב הכתיבה (העתקה, כתיבה חופשית, הכתבה)ארגון הדף (רווחים בין האותיות ובין המילים, כתיבה בתוך השורה, חריטה, מחיקות, סדר)שגיאות כתיב (השמטות/הוספות עיצורים ואמות קריאה, החלפה בין אותיות – אילו?)חוו"ד מורה המלמד/ת מתמטיקהאנא תאר/י את קשייו/קשייה של התלמיד/ה בתחום זהחוו"ד מורה המלמד/ת אנגליתאנא תאר/י את קשייו/קשייה של התלמיד/ה בתחום זהאבחונים בעברהאם התלמיד/ה עבר/ה אבחון כלשהו בעבר (כולל אבחון פסיכולוגי)?בתחום החברתי(מקובל, מבודד, מגלה כושר מנהיגות, נגרר, מפרש נכון/לא נכון סיטואציות חברתיות...)הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורPhoneשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ
שאלון קשב מוריםמרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון קשב מוריםשאלון הערכה ע"ש קונורסשאלון למורהשם המורה (פרטי)שם המורה (משפחה)תאריךשם פרטישם משפחהתעודת זהותתצפיותחסר מנוחה, פעיל יתר בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדמתרגש בקלות, פזיז בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדמפריע לילדים אחרים בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדאינו מצליח לסיים דברים שהתחיל, תחום קשב קצר בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדמתנועע במקום כל הזמן בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדמפוזר, ניתן בקלות להסיח דעתו בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדדורש סיפוק מיידי, מתוסכל בקלות בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדבוכה לעיתים קרובות ובקלות בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדמצב הרוח משתנה באופן מהיר וקיצוני בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדהתפרצויות זעם, התנהגות בלתי ניתנת לחזוי בכלל לא במקצת הרבה הרבה מאדתצפיות אחרות של המורהקשבאינו נותן תשומת לב מספיקה לפרטים או שעושה טעויות רשלניות בעבודות בכיתה או בפעילויות אחרות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה להישאר קשוב במטלות או במשחק כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדנראה שאינו מקשיב כשמדברים אליו ישירות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לעקוב אחר הוראות ולסיים עבודות בכיתה או מטלות אחרות (לא בשל הפרעת התנגדות או בשל אי הבנה של ההוראות) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לארגן מטלות ופעילויות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדנמנע/אינו מחבב/אינו שש למטלות הדורשות מאמץ חשיבתי ניכר (למשל משחק חשיבה) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמאבד דברים הנחוצים לו לפעילויות או מטלות (למשל צבעים, מספרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדדעתו מוסחת על ידי גירויים חיצוניים כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדשוכח דברים בפעילויות יומיומיות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדהיפראקטיביותחוסר שקט/מתופף בידיו או ברגליו או מתפתל בכיסאו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדקם מכיסאו במצבים אחרים בהם מצופה ממנו להישאר בכיסאו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדרץ או מטפס באופן מוגזם במצבים בהם אין הדבר מקובל כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לשחק או לקחת חלק בפעילויות של שעות הפנאי באופן שקט כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדכל הזמן ב"ריצה" או כאילו "מופעל על-ידי מנוע טורבו" כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמדבר הרבה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדאימפולסיביות"יורה" תשובות לפני שהספיקו לסיים לשאול את השאלה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לחכות לתורו כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמפריע או מתפרץ (לשיחה או משחק של אחרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדהריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורNameשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ
שאלון למועמד/ת לאבחון (בוגר/ת(מרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון למועמד בוגרתאריך DD סלאש MM סלאש YYYY אבחון ב-בחר/ידידקטי (עברית)דידקטי (עברית+אנגלית)דידקטי (עברית+מתמטיקה)דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה)פסיכו-דידקטי (עברית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכולוגי משלים לדידקטי בלבדBRCפרטים אישייםשם פרטישם משפחהתעודת זהותתאריך לידה DD סלאש MM סלאש YYYY גילמצב משפחתיכתובתמיקודטלפון בביתניידהעיסוקטלפון בעבודהדואר אלקטרוני*מוסד לימודיםפרטי המשפחהשם האבהעיסוקשם האםהעיסוקאחים, אחיות וגלאיהםבעיות למידה במשפחההגורם המפנה לאבחוןרקע כלליהבעיה שבגללה הגעת לאבחוןאבחונים קודמים (פרט/י: מכון להתפתחות הילד, אבחון פסיכולוגי, אבחון נוירולוגי , בדיקות ראיה ושמיעה, ריפוי בעיסוק וכד' )היסטוריה של ההיריון והלידהההתפתחות המוטורית ( ישיבה, הליכה , שימוש בידיים )ההתפתחות הלשוניתההתפתחות החברתית ( חברותיות, פסיביות – אקטיביות, אגרסיביות) וכד')המצב הבריאותייחסים עם בני המשפחהטיפולים קודמים ( ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי וכד')בעיות מיוחדות ( הפרעות בשינה, הרטבה, מציצת אצבע, גמגום, מצבי רוח וכד')בגן הילדיםסוג הגן: (רגיל, מיוחד, טיפולי וכו')האם התעוררו בעיות בגן (פרט/י )האם קבלת עזרה מגננת שי"ח?בבית הספרתולדות הלימודים – החל מכיתה א':האם היו קשיים ברכישת הקריאה? כן לאהאם היו קשיים בהעתקה מהלוח? כן לאהאם היו /יש לך שגיאות כתיב? כן לאהאם היה/ישנו קושי במתמטיקה? כן לאהאם היה/ יש לך קושי בלמידת מיומנויות היסוד ( קריאה, כתיבה , דיבור) בשפה זרה? כן לאהאם נעזרת במורים פרטיים / מורה טיפולית וכו' כן לאפרט/יהאם עברת מבחני בגרות? מה היו ציוניך?שם ביה"ס התיכון בו למדתהאופי וטיב התגובות הרגשיות (רגיש/ה במיוחד, זקוק/ה לתשומת לב מרובה, נעלב/ת בקלות, חרד/ה , עקשן/נית , בעל/ת מרץ, עצמאי/ת, מנהיג/ה בחברה, ביישן/ית , בעל/ת מעצורים חזקים, נמצא/ת רוב הזמן בתנועה, אינך מסוגל/ת לשבת במנוחה , שקט/ה במיוחד, ותרן/ית, שאפתן/ית , רברבן/ית , צנוע/ה , אוהב/ה לעזור, טרדן/ית, "נודניק/ית" פרט/ימה חשוב לך? במה את/ה מתעניין/ת? במה מרבה לעסוק? ( ספורט, טלוויזיה, האזנה לרדיו, מוסיקה , חוגים, קריאה וכד') פרט/יהאם את/ה קורא/ת ספרים ו/או עיתונים? כן לאמה להערכתך יכול להקל עבורך את האופן בו את/ה נבחן/ת? (התאמות) באם עברת אבחון כלשהו (פסיכולוגי, דידקטי או אחר ) אנא העבר/י העתק לרשותנו. * תהליך האבחון והכנת הדו"ח עשויים להימשך כחודש. הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורNameשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ
שאלון הערכת קשבמרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון הערכת קשב מבוגריםשם פרטישם משפחהתעודת זהותחלק 1.חוסר תשומת לב מספיקה לפרטים או ביצוע טעויות רשלניות בבית, בעת למידה והיבחנות או בפעילויות אחרות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדקושי להישאר קשוב/ה במטלות או בעת פעילות פנאי כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדנראה שקיים קושי להקשיב כשמדברים אליך ישירות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לעקוב אחר הוראות ולסיים עבודות או מטלות אחרות (לא בשל התנגדות או בשל אי הבנה של ההוראות) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדקושי בארגון מטלות ופעילויות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדנמנע/ת אינך מחבב/ת אינך שש/ה למטלות הדורשות מאמץ חשיבתי ניכר כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדאיבוד דברים הנחוצים לך לפעילויות או מטלות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדדעתך מוסחת על ידי גירויים חיצוניים כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדשוכח/ת דברים בפעילויות יומיומיות כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדחלק 2.חוסר שקט/תיפוף בידיים או ברגליים או התפתלות בכסא כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדקמ/ה מכסא במצבים בהם מצופה לשבת כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לקחת חלק בפעילויות של שעות הפנאי באופן שקט כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדכל הזמן ב"ריצה" או כאילו "מופעל/ת על-ידי מנוע טורבו" כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמדבר/ת הרבה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדחלק 3."יורה" תשובות לפני שהספיקו לסיים לשאול את השאלה כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמתקשה לחכות לתורך כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדמפריע/ה או מתפרצ/ת (לשיחה או פעילות של אחרים) כלל לא לעיתים לעיתים תכופות לעיתים תכופות מאדהריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורNameשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ