מרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון למועמד בוגר תאריך DD סלאש MM סלאש YYYY אבחון ב-בחר/ידידקטי (עברית)דידקטי (עברית+אנגלית)דידקטי (עברית+מתמטיקה)דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה)פסיכו-דידקטי (עברית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכולוגי משלים לדידקטי בלבדBRCפרטים אישייםשם פרטי שם משפחה תעודת זהות תאריך לידה DD סלאש MM סלאש YYYY גיל מצב משפחתי כתובת מיקוד טלפון בבית נייד העיסוק טלפון בעבודה דואר אלקטרוני* מוסד לימודים פרטי המשפחהשם האב העיסוק שם האם העיסוק אחים, אחיות וגלאיהם בעיות למידה במשפחה הגורם המפנה לאבחון רקע כלליהבעיה שבגללה הגעת לאבחון אבחונים קודמים (פרט/י: מכון להתפתחות הילד, אבחון פסיכולוגי, אבחון נוירולוגי , בדיקות ראיה ושמיעה, ריפוי בעיסוק וכד' ) היסטוריה של ההיריון והלידה ההתפתחות המוטורית ( ישיבה, הליכה , שימוש בידיים ) ההתפתחות הלשונית ההתפתחות החברתית ( חברותיות, פסיביות – אקטיביות, אגרסיביות) וכד') המצב הבריאותי יחסים עם בני המשפחה טיפולים קודמים ( ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי וכד') בעיות מיוחדות ( הפרעות בשינה, הרטבה, מציצת אצבע, גמגום, מצבי רוח וכד') בגן הילדיםסוג הגן: (רגיל, מיוחד, טיפולי וכו') האם התעוררו בעיות בגן (פרט/י ) האם קבלת עזרה מגננת שי"ח? בבית הספרתולדות הלימודים – החל מכיתה א':האם היו קשיים ברכישת הקריאה? כן לא האם היו קשיים בהעתקה מהלוח? כן לא האם היו /יש לך שגיאות כתיב? כן לא האם היה/ישנו קושי במתמטיקה? כן לא האם היה/ יש לך קושי בלמידת מיומנויות היסוד ( קריאה, כתיבה , דיבור) בשפה זרה? כן לא האם נעזרת במורים פרטיים / מורה טיפולית וכו' כן לא פרט/י האם עברת מבחני בגרות? מה היו ציוניך? שם ביה"ס התיכון בו למדת האופי וטיב התגובות הרגשיות (רגיש/ה במיוחד, זקוק/ה לתשומת לב מרובה, נעלב/ת בקלות, חרד/ה , עקשן/נית , בעל/ת מרץ, עצמאי/ת, מנהיג/ה בחברה, ביישן/ית , בעל/ת מעצורים חזקים, נמצא/ת רוב הזמן בתנועה, אינך מסוגל/ת לשבת במנוחה , שקט/ה במיוחד, ותרן/ית, שאפתן/ית , רברבן/ית , צנוע/ה , אוהב/ה לעזור, טרדן/ית, "נודניק/ית" פרט/י מה חשוב לך? במה את/ה מתעניין/ת? במה מרבה לעסוק? ( ספורט, טלוויזיה, האזנה לרדיו, מוסיקה , חוגים, קריאה וכד') פרט/י האם את/ה קורא/ת ספרים ו/או עיתונים? כן לא מה להערכתך יכול להקל עבורך את האופן בו את/ה נבחן/ת? (התאמות) באם עברת אבחון כלשהו (פסיכולוגי, דידקטי או אחר ) אנא העבר/י העתק לרשותנו. * תהליך האבחון והכנת הדו"ח עשויים להימשך כחודש. הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורNameשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי. Δ