מרכז אבחונים ניצן חיפה - שאלון להוריםתאריך DD סלאש MM סלאש YYYY אבחון ב-בחר/ידידקטי (עברית)דידקטי (עברית+אנגלית)דידקטי (עברית+מתמטיקה)דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה)פסיכו-דידקטי (עברית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכו-דידקטי (עברית+אנגלית+מתמטיקה+פסיכולוגי)פסיכולוגי משלים לדידקטי בלבדBRCפרטים אישיים של המאובחן/תשם פרטישם משפחהתעודת זהותתאריך לידה DD סלאש MM סלאש YYYY מין זכר נקבהגילכתובתמיקודטלפון בביתדואר אלקטרוני בית הספרהישובכיתהמחנך/ת הכיתהטלפוןמורה טיפולי/ת או מורת עזרטלפוןפרטי המשפחהשם האבהעיסוקטלפון בעבודהניידשם האםהעיסוקטלפון בעבודהניידהורים גרושים* כן לאבאם התשובה היא כן, חובה למלא גם טופס הסכמת הורים לאבחון! לחצו כאן להורדת הטופסאחים, אחיות וגלאיהםבעיות למידה במשפחההגורם המפנה לאבחוןרקע כלליהבעיה שבגללה הגיע/ה לאבחוןאבחונים קודמים (פרט/י: מכון להתפתחות הילד, אבחון פסיכולוגי, אבחון נוירולוגי , בדיקות ראיה ושמיעה, ריפוי בעיסוק וכד' )היסטוריה של ההיריון והלידהההתפתחות המוטורית ( ישיבה, הליכה , שימוש בידיים )ההתפתחות הלשוניתההתפתחות החברתית ( חברותיות, פסיביות – אקטיביות, אגרסיביות) וכד')המצב הבריאותיטיפולים קודמים ( ריפוי בעיסוק, ריפוי בדיבור, טיפול פסיכולוגי וכד')בעיות מיוחדות ( הפרעות בשינה, הרטבה, מציצת אצבע, גמגום, מצבי רוח וכד')קשרים עם בני המשפחה ואחרים טיבם וכמותם היחסיתבגן הילדיםסוג הגן: (רגיל, מיוחד, טיפולי וכו')האם קבלת עזרה מגננת שי"ח?האם התעוררו בעיות בגן (פרט/י )האם נשאר/ה שנה נוספת בגן? כן לאאם כן, מדוע?בבית הספרתולדות הלימודים – החל מכיתה א'סוג הכיתה שלומד בה (רגילה או מיוחדת)היחס לבית הספרהאופי וטיב התגובות הרגשיות( האם רגיש/ה במיוחד, זקוק/ה לתשומת לב מרובה, נעלב/ת בקלות, חרד/ה , עקשן/ית , בעל/ת מרץ, עצמאי/ת, מנהיג/ה בחברה, ביישן/ית , בעל/ת מעצורים חזקים, נמצא/ת רוב הזמן בתנועה, אינו/ה מסוגל/ת לשבת במנוחה, שקט/ה במיוחד, ותרן/ית, שאפתן/ית , רברבן/ית , צנוע/ה , אוהב/ת לעזור, טרדן/ית, "נודניק/ית" , אם כן- כלפי מי?) פרט/ימה חשוב לו/לה? במה מתעניין/ת? במה מרבה לעסוק? ( ספורט, טלוויזיה, האזנה לרדיו, מוסיקה , חוגים, קריאה וכד') פרט/יהקשר בין ביה"ס וההורים באם יש בידיכם אבחונים שערכתם לילדכם, אנא שלחו אלינו העתק. * תהליך האבחון והכנת הדו"ח עשויים להימשך כחודש. * אי הופעה ליום האבחון ללא עדכון המאבחנ/ת ביום הקודם לאבחון, או ביטול אבחון ביום האבחון ללא סיבה מוצדקת, יחויבו בדמי ביטול בסך 150 ₪.הריני מאשר/ת שליחת הטופס ושיתופו עם הצוות המקצועי של מרכז האבחונים בניצן חיפה*אנא בחר/יאישורNameשדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.Δ